青島2016工傷保險基金先行支付實施細(xì)則
近日，從市人社局獲悉，《青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細(xì)則》(以下簡稱細(xì)則)已下發(fā)，明確了工傷保險基金先行支付的申請條件、辦理流程和相關(guān)細(xì)節(jié)，細(xì)則自2016年8月5日起施行。個人被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，個人或其近親屬可以向所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用。
我國《社會保險法》已經(jīng)明確規(guī)定工傷保險基金可以墊付，但具體的操作細(xì)則一直難以明確。
此次，青島市出臺細(xì)則，詳細(xì)規(guī)定了工傷保險基金先行支付的幾類情況和具體條件，其中，個人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，個人或其近親屬可以向所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用。
此外，未依法繳納工傷保險費的用人單位職工被認(rèn)定為工傷后，有下列情形之一的，職工或其近親屬可以向所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請先行支付工傷保險待遇:①用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的;②用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;③依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，人民法院出具中止執(zhí)行文書的;④職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。
細(xì)則中指出，先行支付工傷醫(yī)療費用后，有關(guān)部門確定了第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的'相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。
細(xì)則中指出，先行支付工傷保險待遇后，應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位在10日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)償還。用人單位逾期未償還工傷保險基金先行支付款項的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以按規(guī)定，向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶，申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應(yīng)償還款項的決定。
據(jù)悉，該細(xì)則自2016年8月5日起施行，有效期至2021年8月5日。
拓展閱讀
青島市工傷保險醫(yī)療管理的對策建議
1 建立對醫(yī)療機構(gòu)的約束機制
控制工傷醫(yī)療費用支出的關(guān)鍵在于對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的管理。一是要建立嚴(yán)格的“準(zhǔn)入”、“退出”機制。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)是貫徹執(zhí)行工傷保險醫(yī)療政策的前沿陣地，選定什么樣的醫(yī)療機構(gòu)作為協(xié)議機構(gòu)，直接影響工傷保險醫(yī)療政策的落實。因此要建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件，對評估符合準(zhǔn)入條件的才能納入。同時，對違反規(guī)定的，要采取退出機制。通過建立科學(xué)的“準(zhǔn)入”、“退出”機制，促進(jìn)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)之間的合理、公平競爭，增強危機感和遵守工傷保險政策規(guī)定的意識。二是加強與醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議要明確工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)，包括：范圍、內(nèi)容、質(zhì)量、費用結(jié)算、審核與控制、違約責(zé)任、爭議處理、服務(wù)協(xié)議的解除或終止條件等。要細(xì)化工傷保險協(xié)議管理內(nèi)容，要求醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格查驗職工的身份證、社會保障卡和工傷認(rèn)定等相關(guān)證明材料，確保人、證、卡相符，杜絕掛名、冒名住院等現(xiàn)象;要求醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格控制入、出院條件，不得任意延長住院時間;要求醫(yī)療機構(gòu)在病歷現(xiàn)病史中詳細(xì)記錄工傷事故發(fā)生時間及原因，并出具診斷證明書，明確傷害部位和傷害程度等。因冒名、掛名，過度醫(yī)療，開大處方等產(chǎn)生的醫(yī)療費用，工傷保險基金不予支付。對于情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議。三是督促協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)建立嚴(yán)格的內(nèi)部管理制度。要求其將工傷職工就醫(yī)情況及費用結(jié)算情況及時上傳，實現(xiàn)對醫(yī)療費用的實時監(jiān)控。
2 強化“三個目錄”的管理
要在基本醫(yī)療規(guī)范的基礎(chǔ)上研究制定符合工傷醫(yī)療特點、與《工傷保險醫(yī)療管理辦法》相配套的明確具體的工傷保險“三個目錄”，使工傷醫(yī)療監(jiān)管工作更加明確、具體、規(guī)范，便于操作。首先要嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險藥品目錄，嚴(yán)格控制特殊檢查和特殊治療，需要做特殊檢查、特殊治療的，需單位批準(zhǔn)并報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審查同意，防止過度使用大型檢查項目。其次是對工傷職工因傷情需要安置內(nèi)固定鋼板等手術(shù)特殊材料的實行最高支付限額管理。要優(yōu)化工傷醫(yī)療結(jié)算方式，探索部分病種實行單病種結(jié)算，確保工傷醫(yī)療的合理性。比如：對塵肺病實行單病種結(jié)算;對工傷骨折內(nèi)固定材料取出術(shù)實行定額結(jié)算。
3 強化工傷醫(yī)療費支出監(jiān)管
受人員編制限制，很難實現(xiàn)對工傷醫(yī)療費用支出的全方位監(jiān)控，為此要探索運用“互聯(lián)網(wǎng)+”的思路，實現(xiàn)對工傷醫(yī)療費用的信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。一是建立多種工傷醫(yī)療費審核機制。建立工傷保險醫(yī)學(xué)專家審核制度，對存在過度醫(yī)療的機構(gòu)，組織醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行醫(yī)療合理性審核;建立考核機制，加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的日常管理和醫(yī)療費的審查，改變過去只審核病歷的單一監(jiān)管方式，避免工傷醫(yī)療費的不合理支出。二是實現(xiàn)對工傷醫(yī)療救治過程的信息動態(tài)監(jiān)控。研究建立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，建立電子病歷檔案，及時錄入?yún)⒈Ｈ藛T的診斷、住院醫(yī)療用藥等工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)所需要的基礎(chǔ)信息。對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)HIS數(shù)據(jù)通過軟件進(jìn)行全程在線監(jiān)控，實現(xiàn)對工傷職工診治及用藥情況的實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒。三是規(guī)范工傷職工的就醫(yī)行為。職工認(rèn)定工傷后，確需門診繼續(xù)治療的，應(yīng)當(dāng)使用工傷保險專用病歷，避免重復(fù)開藥、超量開藥等現(xiàn)象;工傷職工在外地或轉(zhuǎn)往外地治療的，應(yīng)按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，未按規(guī)定辦理的，工傷保險基金不予支付;職工在治療工傷期間，治療非工傷、不符合工傷保險“三個目錄”、外購藥品、不按規(guī)定使用專用病歷等發(fā)生的醫(yī)療費，工傷保險基金不予支付。為避免工傷職工利益受損，與基本醫(yī)療保險部門建立相應(yīng)的移交制度，對治療非工傷所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險政策的，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定予以報銷。四是要充分發(fā)揮稽查隊伍的作用。實行平時稽查和重點稽查相結(jié)合的稽查方式，深入病房接受參保病人的政策咨詢，檢查有無冒名住院、“掛床”住院問題，是否做到藥與病、份與量相符等，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正或處理。
4 提高經(jīng)辦人員專業(yè)化水平、
工傷醫(yī)療管理是工傷保險經(jīng)辦過程中一項難度較大的工作，它要求經(jīng)辦人員不僅熟練掌握工傷保險政策法規(guī)，還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)知識。因此，需要逐步引入“內(nèi)行”參與管理，把既懂醫(yī)療、又會管理的人才陸續(xù)配置到工傷保險管理崗位上，充實和壯大工傷醫(yī)療專業(yè)管理隊伍，不斷提升專業(yè)化管理水平。
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