我國(guó)醫(yī)保制度改革兩大因素催化
醫(yī)保制度改革兩大因素催化
從1994年“兩江模式”試點(diǎn)新型醫(yī)保制度以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)保制度改革經(jīng)歷了風(fēng)風(fēng)雨雨的20年。這20年中，我國(guó)新型醫(yī)療保障體制從無(wú)到有，從小到大，取得了舉世矚目的輝煌成就，當(dāng)今中國(guó)已經(jīng)構(gòu)筑起全世界范圍內(nèi)最大的疾病醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)。但是，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢(shì)的日益加劇，我國(guó)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面臨著日益嚴(yán)重的醫(yī)保資金壓力。于是，新的醫(yī)保管理和支付方法，近年來(lái)層出不窮的出現(xiàn)，醫(yī)保控費(fèi)的形式也日益多樣。
醫(yī)院以往對(duì)醫(yī)保基金的管理態(tài)度相對(duì)被動(dòng)，隨著《全國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)于近日落地，過(guò)去迫于醫(yī)保管理部門(mén)的要求而控費(fèi)的醫(yī)院，將很快積極主動(dòng)并且迅速地轉(zhuǎn)變態(tài)度，主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)�？刭M(fèi)。
《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門(mén)、科室三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò);同時(shí)，設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)、與本單位醫(yī)療行政管理部門(mén)平行、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)�！兑�(guī)范》強(qiáng)調(diào)，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用管理和醫(yī)�；鸬氖褂茫⒃诤侠淼幕A(chǔ)之上，倡導(dǎo)合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費(fèi)。
人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)姚宏此前指出，醫(yī)療保險(xiǎn)的“好日子”已經(jīng)結(jié)束。隨著全民醫(yī)保目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)，大規(guī)模、粗放式的擴(kuò)面已無(wú)空間，基金收入增幅大幅下降，但醫(yī)�；鹬С龀掷m(xù)增加。這要求醫(yī)�；鸸芾硗七M(jìn)內(nèi)涵式建設(shè)和發(fā)展。
國(guó)家層面指令醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)的緊迫性在于醫(yī)�；鸪跃o。知情人士告訴中國(guó)證券報(bào)記者，醫(yī)�；鸪跃o主要在于醫(yī)保群體的擴(kuò)大和資金管理漏洞。“按照目前1.3萬(wàn)億元的醫(yī)�；鹨�(guī)模計(jì)算，每年被浪費(fèi)掉的金額為2000—3000億元，比例在20%左右。”
除了要求醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)外，國(guó)家層面近來(lái)數(shù)次力推商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展，亦折射了醫(yī)�；鸩蝗輼�(lè)觀的現(xiàn)狀。2014年8月13日，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》提出，發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司大力開(kāi)發(fā)各類(lèi)醫(yī)療、疾病保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。
2014年8月27日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議再次提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平。會(huì)議確定，加大政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)力度，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。
目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合等模式。隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的推進(jìn)，近幾年發(fā)展很快。人力資源部和社會(huì)保障部的`數(shù)據(jù)顯示，2014年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超12億人。
“財(cái)政就這點(diǎn)錢(qián)，醫(yī)療上花太多，其他領(lǐng)域怎么辦，大包大攬肯定不行。”知情人士指出，目前財(cái)政收支壓力日趨加大，以財(cái)政資金作為杠桿、撬動(dòng)市場(chǎng)化力量參與，是未來(lái)財(cái)政資金發(fā)揮作用的方向。醫(yī)改的市場(chǎng)化道路就是讓醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮更大作用，除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，還將更多依靠商業(yè)保險(xiǎn)公司參與。
業(yè)內(nèi)人士分析，上述兩大催化劑將加快控費(fèi)提供商的發(fā)展。因?yàn)椴还苁轻t(yī)院主動(dòng)控費(fèi)，還是商業(yè)健康險(xiǎn)馳援醫(yī)�；�，都有賴于控費(fèi)方案的解決。而通過(guò)建設(shè)信息化系統(tǒng)進(jìn)行控費(fèi)，能夠?qū)γ恳焕\療流程的規(guī)范程度以及處方的合理性進(jìn)行檢查，從而在最大程度上確保費(fèi)用支出的合理性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于人力有限，不可能對(duì)每一單診療流程進(jìn)行細(xì)致的審核，通過(guò)信息化控費(fèi)也是必然選擇。信息化系統(tǒng)建設(shè)需求，正是國(guó)內(nèi)醫(yī)�？刭M(fèi)的真實(shí)市場(chǎng)所在。
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