病人病例委托書范本參考

　　___________________醫(yī)院:

　　我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實我的`患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的打“√”）：

　　1、門診（急診）病歷

　　2、入院記錄

　　3、出院記錄

　　4、病理檢查報告

　　5、 手術記錄

　　6、醫(yī)囑單

　　7、化驗單

　　8、醫(yī)學影像檢查資料

　　特此委托,請貴院予支持配合。

　　委托人____________

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